Ərizə və blanklar
(qeydiyyat orqanının adı)
(ünvan)
yaşadığı

tərəfindən
(soyadı ,adı ,ata adı)

Ölüm haqqında təkrar şəhadətnamənin
(arayışın) verilməsi barədə

Ə R İ Z Ə

Xahiş edirəm mənə ildə
(öldüyü gün,ay,il)
(öldüyü yer)
ölmüş
(soyadı ,adı ,ata adı)
ölümü haqqında verəsiniz
(təkrar şəhadətnamə və ya arayış)
Qeydiyyat _____________________________ ildə __________________________________
(gün,ay,il)
(qeydiyyat orqanının adı)
aparılmışdır

____ ____________________ 20____ il
İmza ______________________________