Ərizə və blanklar
(qeydiyyat orqanının adı)
(ünvan)
yaşadığı

tərəfindən
(soyadı ,adı ,ata adı)

Doğum haqqında təkrar şəhadətnamənin
(arayışın) verilməsi barədə

Ə R İ Z Ə

Xahiş edirəm mənə ildə
(doğulduğu gün,ay,il)
(doğulduğu yer)
doğulmuş
(uşağın soyadı ,adı ,ata adı)
doğumu haqqında verəsiniz
(təkrar şəhadətnamə və ya arayış)
Valideynlər:
Ata
Ana


Qeydiyyat _____________________________ ildə __________________________________
(gün,ay,il)
(qeydiyyat orqanının adı)
aparılmışdır

____ ____________________ 20____ il
İmza ______________________________