Ərizə və blanklar
1 nömrəli əlavə
Azərbaycan Respublikası Dövlət Sosial Müdafiə Fondu

şöbəsinə
(ərizəçinin soyadı,adı,atasının adı)
ünvanda yaşayan
telefon
Şəxsiyyət vəsiqəsi N-       
seriya nömrə doğulduğu tarix
   
şəxsiyyət vəsiqəsini verən orqanın adı şəxsiyyət vəsiqəsinin verildiyi tarix
Ə R İ Z Ə
       Xahiş edirəm mənə (yaşa qörə), (əlilliyə görə), (ailə başçısını itirməyə görə) əmək 
 pensiyası təyin edəsiniz, digər pensiya növünə keçirəsiniz, pensiyadan pay ayırasınız 
 (lazım olmayanları pozmalı).
       Hal-hazırda işləyirəm, işləmirəm (lazım olmayanı pozmalı).
       Mənə məlumdur ki, qüvvədə olan qanunvericiliyə əsasən müxtəlif növ əmək 
 pensiyası almaq hüququ olan şəxslər arzularına əsasən bunlardan yalnız birini ala bilər.
       Pensiyanın məbləğinin dəyişdirilməsinə təsir edə biləcək bütün dəyişikliklər 
 haqqinda Dövlət Sosial Müdafiə Fondunun yerli orqanına məlumat verməyi öhdəmə 
 götürürəm.

< <___>> _______________20 ___ il
_______________________
imza


kəsmə xətti
Sığortaolunan___________________________________________________________ərizəsi
ərizəçinin soyadı,adı,atasının adı
Əlavə olunmuş_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________sənədlər qəbul olundu.
"___" _____________20 il tarixdə_______________ N- ilə qeydiyyatdan keçirildi.